Ingenieurkammer-Bau Nordrhein-Westfalen
Zollhof 2
40221 Düsseldorf
Tel 0211/13067-0
Fax 0211/13067-150
info@ikbaunrw.de

ANTRAG auf Eintragung

Für Öffentlich bestellte Vermessungsingenieure/innen

1 Ich bin Öffentlich bestellte/r Vermessungsingenieur/in
in Nordrhein-Westfalen
2 Personalien      
         
2.1 Familienname  Geburtsort
2.2 Vornamen  Geburtsname
2.3 Geburtsdatum    
2.4 Anschrift der Hauptwohnung
     
  Straße, Nr.
  PLZ
  Ort
  Telefon
  Telefax
  E-Mail
  Homepage
     
  Rechnungsanschrift:
2.5 Anschrift Geschäftsstelle
     
  Straße, Nr.
  PLZ
  Ort
  Telefon
  Telefax
  E-Mmail
  Homepage
     
  Rechnungsanschrift:
2.6 Staatsangehörigkeit
2.7 Akademische Grade, Dienstbezeichnung, Titel
3 Nachweis über die Zulassung als ÖBVI (in Kopie) füge ich bei.
4 Angaben zur beruflichen Tätigkeit zum Zeitpunkt der Antragstellung  
     
  Ich übe meinen Beruf zum Zeitpunkt der Antragstellung  
  allein aus.  
  in Arbeitsgemeinschaft mit: aus.  
     
  Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben für die satzungs- und geschäftsordnungsmäßigen Arbeiten der Ingenieurkammer-Bau NRW verwendet werden. Mit der Vernichtung eingereichter Unterlagen bin ich einverstanden, wenn diese nicht innerhalb von zwei Jahren ab rechtskräftiger Entscheidung von mir abgeholt bzw. angefordert werden.  
5 Eintragungsgebühr  
     
  Gemäß Tarifstelle 1.2.1.1 der Gebühren- und Auslagenordnung der Ingenieurkammer-Bau NRW beträgt die Eintragungsgebühr 50,00 €.

Bitte auswählen!
  Bitte ziehen Sie die Gebühr ein (Einzugsermächtigung unten)
Die Gebühr werde ich unter Angabe des Verwendungszwecks "Eintragungsgebühr"
      auf das folgende Konto überweisen:
    Stadtsparkasse Düsseldorf
DE87 3005 0110 0014 0205 80
DUSSDEDDXXX
8 Schlusserklärung
     
  Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind.
     
  Ort, Datum
  Unterschrift
___________________________
( nur auf Ausdruck auszufüllen )
       



Erteilung einer Einzugsermächtigung
& eines SEPA-Lastschriftmandates




Entscheiden Sie sich jetzt für das Lastschrift-
verfahren!
Ihre Vorteile:

  • Zeit sparen: das lästige Ausfüllen von
    Überweisungsformularen entfällt
  • Kein Risiko: die Einzugsermächtigung
    kann jederzeit widerrufen werden

1. Einzugsermächtigung
Ich ermächtige die Ingenieurkammer-Bau NRW widerruflich, die (für das o.g. Mitglied) zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Dies gilt auch für wiederkehrende Zahlungen.

2. SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die Ingenieurkammer-Bau NRW, Zahlungen (für das o.g. Mitglied) von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Dies gilt auch für wiederkehrende Zahlungen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Ingenieurkammer-Bau NRW auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Bankverbindung
   
Name des Kreditinstituts
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Konto
IBAN
BIC
(8 oder 11 Stellen)
Kontoinhaber
   
Vor- und Zuname bzw. Firmenbezeichnung
Straße, Nr.
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Datum
Unterschrift Name

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( nur auf Ausdruck auszufüllen )